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「介護記録が書き終わらなくて定時で上がれない」
「介護記録って毎日書いてるけど、実際これで良いのか分からない」
このように感じながら介護記録に日々頭を悩ませている方も多いのではないでしょうか。
確かに、介護記録を作成するのは大変かつ重要な仕事です。
しかも、毎日の業務ですからある程度はスムーズに書くことが出来ないとそこに多くの時間を費やしてしまう事にもなります。
そこで、この記事では介護記録の書き方を具体例に沿って解説していきますので、コツを掴んで頂ければと思います。
介護記録の重要性
介護の仕事をしている方であれば毎日のように書く介護記録なので、改めてそこを意識する事はあまりないと思いますが、
冒頭にも説明したとおり、介護記録はとても重要です。
まずは簡単に介護記録の重要性について紹介していきます。
利用者の過去の状態を振り返れる
介護記録の積み重ねは貴重な記録になります。
特定の日の健康状態などを振り返る時に必要になる資料となるからです。
数日前の事は覚えていたとしても、数週間前、数か月前となるとどんな人でも記憶は薄れていくものです。
そこに介護記録があれば「何月何日の○○さんはこうだったのか」と振り返る事が出来ます。
介護の証明（証拠）になり職員を守る
介護は命を預かる仕事です。
支援には絶えず事故のリスクは付きもので、どんなに注意しても時には事故が発生してしまう可能性はあります。
事故が起きた時、重要な役割を持つのが介護記録です。
- 事故発生時どのような対応をしたのか
- 過去にどんな支援をしていたのか
- 利用者の普段の様子はどうなのか
など、介護記録には多くの情報が眠っています。
大きな事故になると警察などの第三者から資料の提示を求められることがあります。
そのような時、介護記録をおろそかにしているとあらぬ誤解を招いてしまうとも限りません。
反対に、介護記録をしっかりと作成しておけば、それが客観的な証明（行った支援の正当性など）となり、職員を守ってくれる場合もあります。
個別計画（ケアプラン）作成の重要な資料になる
介護に関わる方でケアプランを作成している方も多いのではないでしょうか。
介護サービスは利用者１人１人に合った計画（プラン）が立てられ、それに基づいて支援が展開されます。
ケアプランが無ければ支援は統一されず、ブレが生じてしまいます。
そんなケアプランですが、介護記録があればどんな支援をして、利用者はどう反応したのかを振り返ることができます。
つまり、介護記録はケアプランを作成する際の貴重な情報源にもなります。
介護記録の書き方コツ
続いて、介護記録を作成する際のポイントを紹介します。
客観的に書く【5W1H+1H】
先程も紹介しましたが介護記録は記録を遡る時に重要な記録になります。
介護記録を見る時にできる限り正確で分かりやすい情報を手に入れるには「客観的」に書くことがポイントになります。
「こう感じた」「こう思った」など自分の主観ばかりが入ってしまうと客観的資料として不十分になってしまう可能性があります。
客観的に書くためのコツは「５W1H」を意識することです。
- When：いつ
- Where：どこで
- Who：だれが
- What：なにを
- Why：なぜ
- How：どのように
この「５W1H」を意識することで誰が見ても見やすい文章になります。
また、介護記録の場合はそれに加えて「How much：明確な時間や量」という要素も入れられると尚更良いです。
詳しくはこの後の「介護記録の具体例を紹介」で紹介しますので参考にしてください。
どんな事でもメモをとる習慣をつける
毎日介護記録を作成する上で大変なのは「内容」です。
特に何も起こらず（書くことが無く）、記録作成に時間がかかってしまうケースも中にはあります。
かくゆう私も本当に苦労しました。
だからこそ、その時点では介護記録に書くか悩む小さな事でもとりあえず控えておく事をおすすめします。
ゼロから記憶を掘り起こすのは本当に苦労しますからね。
支援中は、常にメモ帳とペンは携帯しておくようにしましょう。
個別計画（ケアプラン）を見直す
そして、介護記録はできるだけケアプランに沿って書かれていることが望ましいです。
ケアプランを見れば自然と介護記録で書くべき内容が見えてくる時があります。
「今日はケアプランに沿って支援することができたか」と振り返る時間にもなり、次のケアプランを作成する時にも役立ちます。
もちろん、気になることがあればケアプラン以外のことも記録し、利用者の変化に気づける内容を心がけてください。
他の職員の記録を見て参考にする
介護記録は施設（職場）によって書き方やルールが違います。
まずは、その職場の書き方を覚えることが良い記録作成の近道になります。
同じ介護職員で安定して質の良い記録をスピーディに作成している記録を参考に作成することをおすすめです。
職場で使われている実際の記録を見ることで、表現方法などを学ぶことができ記録上達の早道になります。
注意したいのが、記録を全てコピーすることはNGです。取り入れられる部分を参考に自分のものにしていきましょう。
介護記録の具体例を紹介
続いて３つの具体例から悪い例・良い例を挙げ、それぞれ比べてみましょう。
食事編
食事の様子は利用者の状態を見るのに大切な場面です。
気になったことがあれば介護記録に残しておくことは大切です。
×悪い例「いつもよりゆっくりと食べ、魚を少し残した」
○良い例「夕食を30分かけて食べ、通常より10分程遅かった。魚を半分ほど残し、他は全て完食した」
悪い例では「いつもより」という表現をしていますが、これだと第三者が見た時にいつもどれくらいの時間がかかっているか伝わりません。
良い例では時間を明記しており、時間をイメージすることができます（How muchの部分）。
また、食事量も具体的に記録できるよう心がけましょう。
悪い例では魚を少し残したと抽象的な表現ですが、良い例のように具体的に書けるようになるとより伝わりやすくなります。
入浴編
続いて入浴場面の記録です。入浴時は体の様子を見ることができ、外傷がないかなどをみる機会になります。
気になったことが合った場合は記録に残しておきましょう。
×悪い例「言葉がけで機嫌よく入浴した」
○良い例「職員の言葉がけに拒否無く浴室まで向かった。入浴中は表情良く、自分から会話をした」
悪い例では「5W1H」が不足しており、伝わらない部分が多いです。
良い例では「誰がどうしたらどうなった」と第三者が見ても分かるように表現されています。
また悪い例の「機嫌よく」の部分ですが、どうして機嫌がいいと思ったのか具体的に書くことができると、より記録としての質が高まります。
良い例では「表情よく、自分から会話した」と具体的に表現しております。
更に、入浴（湯船に浸かった）時間なども明記するとよりよい記録になります。
事故編
最後に事故が起こった場面の記録を見ていきましょう。
事故が起こった時の記録は特に重要で、客観的証拠の１つになります。
従って、事故などの重要な記録になるものはできる限り詳細に記録するように心がけましょう。
実体験になりますが私自身、大きな事故が起こり警察が介入したことがありました。
その時に介護記録を基に調査が行われ介護記録の重要性を知りました。
×悪い例「〇〇時頃Aが転倒。頭部が赤くなっていたため看護師を呼んだ」
○良い例「〇〇：〇〇フロアを歩いていたAが段差につまずき転倒した。外傷確認をすると頭部（右耳上部）に3cm×3cm程の赤みがあり、看護師に状況を報告。看護師指示にて10分間アイシング対応」
悪い例では説明が不足しており、文から分かることに限界があります。
良い例では「5W1H」を意識し、外傷の詳細を明記してあります。
更に、その後の対応まで書いており、看護師が到着するまでの一連の流れがわかる情報量になっているかと思います。
繰り返しになりますが、事故の時は自分自身を守るためにもできる限り詳細にまとめておくことをおすすめします。
まとめ
いかがでしたでしょうか。
今回は「介護記録の書き方のコツ」を紹介しました。
毎日何気なく作成している介護記録ですが、紹介したように様々な点で活用されます。
そして、介護記録は支援成果の証明になり、いざという時に自分の身を守ってくれる場合もあります。
介護記録は場所によって書き方や形式、書くべきことなどが違ってくる場合がありますので、
まずは職場での書き方に慣れつつ、徐々に自分ならでは視点を取り入れていただければ生きた記録を残すことができるでしょう。